Urinevragenlijst

Klik HIER om de vragenlijst te downloaden. Deze kunt u thuis uitprinten en invullen of u kunt onderstaande vragenlijst online invullen.

Urine vragenlijst

Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
MM
DD
JJJJ
Hoelang heeft u al klachten?*
Hoelaat is de urine opgevangen*

: UU

MM
Hoe heeft u de urine opgevangen? Vink aan wat van toepassing is.*
- De eerste urine na de nacht
- In een steriel potje
- Van te voren mijn geslachtsdeel schoongemaakt
Hoe heeft u de urine bewaard?*
- In de koelkast
- Buiten de koelkast
Bent u onlangs behandeld voor een blaasontsteking?
- Ja
- Nee
Wanneer heeft u voor het laatst antibiotica hiervoor ingenomen?
Vink aan waar u last van heeft:*
- Pijnlijk of branderig gevoel bij het plassen
- Vaker plassen dan normaal
- Bloed in de plas
- Gevoel dat u moet plassen, maar er komt geen plas
- Pijn in onderbuik of rug
- Koorts
- Koude rillingen
- Gevoel van ziek zijn
- Pijn in uw zij
- Pijn het gebied tussen de anus en plasbuis
Heeft u koorts? Zoja hoe hoog?*
Heeft u nog andere klachten?
Bent u?*
- Man
- Vrouw
- X
Heeft u last van vaginale afscheiding of jeuk*
- Ja
- Nee
Bent u op dit moment ongesteld?*
- Ja
- Nee
Vink aan indien u een van onderstaande bent of heeft:*
- Zwanger
- Kind onder de 12 jaar
- Suikerziekte
- Afwijkingen aan blaas of nieren
- Blaaskatheter
- Verminderde weerstand door medicatie
- Verminderde weerstand door ernstige ziekte
- Geen van bovenstaande
Hoeveel weken bent u zwanger?*
Hoe zwaar weegt het kind?*
Is er kans dat u een Seksueel overdraagbare aandoening (SOA) heeft?*
- Ja
- Nee
Wilt u laten testen of u een SOA heeft?*
- Ja
- Nee
Dit valt onder uw eigen risico. Het is mogelijk dat u hier later een rekening van krijgt. Bent u onder de 25 dan kunt u dit gratis laten testen bij de GGD.
Heeft u vaker een blaasontsteking gehad?*
- Ja
- Nee
Herkent u de klachten van een eerdere blaastontsteking*
- Ja
- Nee
Bent u overgevoelig voor een antibiotica*
- Ja
- Nee
Voor welke antibiotica bent u overgevoelig?*
Hoe wilt u de uitslag ontvangen?*
- via MijnGezondheid.net/MedGemak app
- Ik bel zelf voor de uitslag (overleg bij het inleveren van de urine hoe laat u kunt bellen voor de uitslag)
- Assistente belt mij voor de uitslag
Op telefoonnummer:*
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
CAPTCHA