Als uw gegevens veranderen (adres, telefoonnummer, verzoeken wij u ons dat te laten weten via dit formulier). U kunt ook via MijnGezondheid.net uw gegevens wijzigen.

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk

U kunt zich inschrijven bij onze praktijk als u verhuisd bent van buiten de gemeente en in de postcodegebieden 2401 en 2402 komt wonen of als u gaat samenwonen of trouwen met iemand die al patiënt bij ons is.

Vanwege de grote drukte in de huisartsenzorg willen we onze patiënten zoveel mogelijk in de directe omgeving van onze praktijk houden. Dit zorgt voor kortere reistijden tijdens huisbezoeken en maakt onze zorg effectiever, omdat we goed bekend zijn met het zorgaanbod in de wijk. Daarom kunnen nieuwe bewoners van Alphen aan den Rijn zich als nieuwe patiënt bij Prelude aanmelden, mits hun adres onder de postcodes 2401 of 2402 valt.

Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:

• Wilt u onderstaand formulier PER PERSOON invullen en verzenden? Wij streven er naar u binnen twee weken in te schrijven. U ontvangt hiervan een mail. Tijdens vakantieperiodes kan dit iets langer duren.
• Wilt u, nadat u heeft gehoord dat uw inschrijving definitief is, uw huisarts op de hoogte stellen?
• Wij vragen uw medisch dossier elektronisch op. I.v.m. de privacywet hebben wij en uw vorige huisarts hier uw toestemming voor nodig.
• Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Bij de huisartsenpraktijk gaat het om uw zorg en welzijn. Als u wilt dat wij uw gezondheidsinformatie delen met bijvoorbeeld uw partner, ouders of kinderen, hebben wij uw toestemming nodig.

Zonder uw toestemming mogen we niks delen.

Zo geeft u toestemming:

1. Klik HIER om het toestemmingsformulier te openen. 
2. Print het uit.
3. Vul het in en zet uw handtekening.
4. Breng het ingevulde formulier naar onze balie.

Geen printer? Geen zorgen! Kom langs bij de balie, haal een papieren formulier op, vul het in en zet uw handtekening. We zijn er om te helpen!

Uw keuze is belangrijk. We respecteren uw privacy en zorgen ervoor dat uw gegevens veilig zijn.

Heeft u vragen? Praat gerust met onze medewerkers bij de balie. We staan voor u klaar!

Toestemmingsformulier Nederlands

Toestemmingsformulier Engels

Als u van huisarts verandert willen wij u vragen dat aan ons te laten weten. Wij zorgen er voor dat uw dossier wordt overgedragen aan de nieuwe huisarts, dat gebeurt altijd elektronisch. Om uw dossier over te dragen, hebben wij wel uw toestemming nodig.

Hier kunt u het toestemmingsformulier invullen om u uit te schrijven en akkoord te geven voor de verzending van uw dossier.