« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Prelude - Inschrijfformulier Stap 1 van 3 33% Let op: dit formulier geldt uitsluitend voor de persoon die het invult. Andere personen moeten zelf dit formulier in vullenVoorletters*Achternaam*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*vrouwmanXBSN*Adres, postcode en plaats*E-mailadres* Telefoonnummer*Naam zorgverzekeraar*Polisnummer*Naam en adres van uw vorige huisarts*U kunt zich inschrijven bij huisarts*Marieke CompierVoorkeur apotheek*Weet ik nog nietApotheek AllartDagNacht apotheekApotheek De HerenhofApotheek de Hoge ZijdeApotheek RidderveldMediq Apotheek Kerk en ZanenApotheek Ter AarDe Vijverapotheek In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht).Bent u onder behandeling bij een specialist? Ja Nee Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".Gebruikt u medicijnen? Ja Nee Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of heeft u andere ernstige allergieën? Ja Nee Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".(Voor vrouwen) Is uw baarmoeder verwijderd? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Heeft u een hartklepafwijking of een kunstklep? Ja Nee Heeft u (jaarlijks) de griepvaccinatie? Ja Nee Rookt u? Ja Nee OpmerkingenU kunt hieronder eventuele opmerkingen over uw gezondheid kwijt. Zo kunt u uw antwoorden toelichten. Enkele laatste vragen.Wat is uw beroep?Burgerlijke staat*AlleenstaandSamenwonend/getrouwdGescheidenMet wie gaat u samenwonen/bent u getrouwd?*S.v.p. naam en geboortedatum invullen. Heeft u kinderen? Ja Nee Toestemming delen medisch dossier*Geeft u toestemming voor het delen van uw medisch dossier met andere behandelaars? Zie hier voor meer informatie. Ja Nee MijnGezondheid.net*Wilt u gratis gebruik maken van MijnGezondheid.net (online afspraak maken, e-consult, herhaalrecepten)? Zie hier voor meer informatie. Ja Nee Akkoordverklaring dossier* Ik geef bij deze toestemming voor het overzetten van de medische gegevens van mijn oude huisarts naar Huisartsenpraktijk Prelude. Toestemming verzending mail vanuit Alphen op één Lijn?*Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier Ja Nee Opmerkingen.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.